Выписка из истории болезни №073/021

Выписка из истории болезни №073/0215
Больная Энген Бэлла, 24.11.1974 г. рожд., гражданка Норвегии, находилась с 21.02.2015 по 26.02.2015 на стационарном лечении в клинике «МЕДИ лтд» по адресу Кыргызстан, г. Бишкек, ул. Суеркулова, 5/3.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Тупая травма грудной клетки. Закрытый перелом VI-VII ребер слева. Гемоторакс справа. Травматический шок I степени.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: на сильные боли в области грудной клетки слева с чувством нехватки воздуха, чувство сухости во рту, общую слабость.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 21.02.2015 получила травму, катаясь на лыжах на горнолыжном курорте Тюя-Ашу. Самостоятельно, в сопровождении друзей, была доставлена в клинику МЕДИ для обследования и лечения.
ОБЪЕКТИВНО: Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Дыхание самостоятельное, ритмичное, жесткое, затрудненное, хрипов нет, ЧД-23 в минуту. Сатурация 90%. Тоны сердца ритмичные, в момент поступления АД-120/90 мм рт ст, ЧСС-98 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, пальпаторно безболезненный, перистальтика прослушивается. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный. Стул и диурез самостоятельный.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: При осмотре отмечается подкожные гематомы области грудной клетки слева. Пальпаторно отмечается болезненность в области проекции 5-8-го ребер слева по передней подмышечной, среднеключичной и заднеподмышечной линиям. Глубокий вдох ограничен болью, сохранен. Дыхание проводится с обеих сторон, ослаблено в правом нижнем отделе. Положение вынужденное.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: сознание ясное, ориентирована в пространстве, во времени. Грубой очаговой и менингеальной симптоматики нет. Функции тазовых органов контролирует.
ОБСЛЕДОВАНИЯ:
МРТ грудного отдела позвоночника от 21.02.2015: Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Множественные грыжи Шморля. Избыточный кифоз.
Рентгенография органов грудной клетки от 21.02.2015 На рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля прозрачны. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечная тень обычной конфигурации. Выявляется перелом со смещением 4-5 ребер слева по среднелопаточной линии. /протокол прилагается/.
УЗИ внутренних органов от 21.02.2015: Заключение: гемоторакс справа. /протокол прилагается/.
Клинический анализ крови от 21.02.2015: Гемоглобин – 117,0г/л, Ht-35%, эритроциты–4,0х1012/л, ЦП 0,88, тромбоциты – 308,0х109/л, лейкоциты – 10,7х109/л: п-1, с-73, э--, л-22, м-3, СОЭ 4 мм/ч.
Биохимические анализы крови от 21.02.2015: Глюкоза натощак 7,6 ммоль/л, общий белок 72,1 г/л, общий билирубин 14,6 мкмоль/л, прямой 0, не прямой 14,6, тимоловая проба 3,5ед, АСТ 13,0 Ед/л, АЛТ 9,0 Ед/л, мочевина 3,3 ммоль/л, креатинин 59,7 мкмоль/л.
ССК от 21.02.2015: фибриноген 2,4 г/л, ПИ 83%.
ЛЕЧЕНИЕ:
Медикаментозное:
Витамин С 5% 10,0 +NaCl 09%-400,0 в/в капельно
Рефортан 6% 500,0 в/в капельно
Промедол 2% 1,0 в/м №2 Трамадол 5% 2,0 в/м №1
Этамзилат натрия 12,5% 4,0 в/в струйно
Рибоксин 10,0 +NaCl 09%-400,0 в/в капельно
Нимесил 1 пакет на 100,0 воды 2 раза в день
Индометациновая мазь 3 раза в день

Рекомендовано: Эвакуация пациента возможна с 23.02.2015 регулярным рейсом самолета.
Лечащие врачи: _____________ Сушков Е.А./ травматолог-ортопед/
_____________ Логачева Е.Г. /зав. отделением реанимации/
Главный врач: ______________ Тимухин А.В. /нейрохирург/

Результаты (английский) 1:

Extract from case history no. 073/0215Sick Engen Bella, 24.11.1974 master, citizen of Norway, visited 21.02.2015 on 26.02.2015 hospitalized in the clinic "MEDI Ltd. at the address of Kyrgyzstan, Bishkek, UL. Suerkulova, 5/3.CLINICAL DIAGNOSIS: Blunt trauma to the chest. Closed fracture of VI-VII of the ribs on the left. Right-sided hemothorax. Traumatic shock of the 1st degree.UPON RECEIPT of COMPLAINTS: severe pain in the chest on the left with a sense of lack of air, the feeling of dryness in the mouth, a common weakness.MEDICAL HISTORY: 21.02.2015 got injured while skiing in the ski resort of Tuya-Ashu. On its own, accompanied by friends, was taken to the hospital for examination and treatment of COPPER. OBJECTIVELY: the State of the patient. The skin and visible mucous pale. Breathing independent, rhythmic, tough, difficulty, wheezing, no CD 23 per minute. 90% saturation. Heart tones rhythmic, at the time of Al-120/90 mmHg, HR-98 per minute. Tongue wet, clean. The abdomen is soft, painless by palpation, peristalsis is bugged. Symptoms of irritation of the peritoneum. Symptom hummering on 12 rib is negative. Stools and diuresis independent.LOCAL status: when inspecting notes subcutaneous haematoma chest area on the left. By palpation indicated pain in the area of projection 5-8 of the 5th rib on the left anterior axillary, sredneklûčičnoj and zadnepodmyšečnoj lines. Deep breath limited pain persisted. The breath is held on both sides, weakened in the bottom right section. The situation forced.NEUROLOGICAL STATUS: clear consciousness, oriented in space, over time. Gross tumor and meningeal symptoms No. Pelvic organs function controls.SURVEY:MRI of the thoracic spine by 21.02.2015: Osteochondrosis of the thoracic spine. Multiple hernia Shmorl. Excessive kyphosis.Chest x-ray from 21.02.2015 On the radiograph of the chest lung fields are clear. Roots busi. Sinuses are free. Cardiac shadow normal configuration. Taped fracture with offset 4-5 ribs left on srednelopatočnoj line. the Protocol is attached.Abdonimal from 21.02.2015: conclusion: right-sided hemothorax. the Protocol is attached.Clinical analysis of blood from 21.02.2015: Hemoglobin-117, 0gr/Lt, Ht-35%, red blood cells-4, 0h1012/l, platelets 0.88 CPU-308 h109/l, leukocytes-10, 7h109/l: p-1, p-73, e-l-22, m-3, FW 4 mm/h.Biochemical blood tests from 21.02.2015: Fasting Glucose 7.6 mmol/l, total protein 72.1 g/l, total bilirubin 14.6 µmol/l, straight 0, not direct, 14.6 3 trial etc, half units, AST 13.0 u/l, ALT 9.0 u/l urea 3.3 mmol/l creatinine 59.7 µmol/l. SSK from 21.02.2015: Fibrinogen 2.4 g/l, PI 83%. TREATMENT: Medication:Vitamin c 5% 10.0 + 09% NaCl -400.0 in/in the drip Refortan 6% 500.0/dripPromedol 2% 1.0/m no. 2 Tramadol 5% 2.0/m no. 1Etamsylate 12.5% sodium 4.0 in/in struinoRiboksin 10.0 + 09% NaCl -400.0 in/in the dripNimesil 1 package on water 100.0 2 times a day Indometacinovaâ ointment 3 times a day Recommended: evacuation of the patient is possible with regular flight 23.02.2015 aircraft.Doctors: _ Sushkov EA/orthopaedic surgeon/ _ Logacheva E.g./head. resuscitation/OfficeChief Physician: _ Timuhin Av/neurosurgeon/

Результаты (английский) 3:

Extract from the history of disease No.073/0215
Rumania Enghien power to attract that special someone, 11.24.1974. virgin Mary., a citizen Norway, visited 02.21.2015 on 02.26.2015 in the stationary treatment in the clinic "Copper" Ltd. , at Kyrgyzstan, Bishkek city. Суеркулова, 5/3.
Enter the diagnosis:
is blunt chest trauma. Closed fracture (VI-VII ribs on the left side. Гемоторакс on the right hand side. Traumatic shock I degree.
complaints when income:The pain in the chest on the left side with a sense of lack of air, the feeling of dryness in the mouth, a common weakness.
many systemic diseases: 02.21.2015 received injury, skiing at the ski resort Тюя-Adzhigardak.On its own, accompanied by friends, was delivered in a hospital copper for the survey and treatment.
OBJECTIVELY: Status sick mid-level. Penetrate the skin and visible mucous membranes are faded. Breathing self,